Los pacientes traumatizados son un buen ejemplo de aquellos casos que requieren rápido diagnóstico y decisión por parte de un equipo de especialistas, y en particular, en un paciente difícil como es el felino, el cual en la medida que ha incrementado su importancia como animal de compañía se ha constituido en frecuente víctima de los agentes productores de trauma. Se describe a continuación un caso de ruptura renal y vesical con sus aspectos quirúrgicos y radiológicos.
Un felino macho castrado, de raza mestizo y 8 años de edad fue llevado al Policlínico Quirúrgico ya que dos días atrás había salido de su casa y tras algunas horas de ausencia había regresado gritando en forma alarmante. Su dueña pensó que había sido víctima de alguna pelea y lo dejó descansar durante el día sin molestarlo. Al día siguiente frente a su decaimiento y al observar los enormes esfuerzos que hacía para eliminar una pequeña cantidad de orina teñida con sangre, decidió llevarlo a su médico, quien lo refirió de urgencia al servicio de cirugía.
A la inspección mostraba su piel intacta, sin señales de traumatismo, las mucosas ligeramente pálidas, actitud decaída y manifestaciones de dolor espontáneo. Cada cierto tiempo se observaban tenesmos urinarios, con eliminación de pequeñas cantidades de orina con sangre. Su respiración era pausada y alterada solamente por los episodios de dolor.
A la palpación no fue posible detectar alguna estructura con característica vesical logrando sólo provocar gran dolor en la zona abdominal. La temperatura corporal estaba en su rango normal.
Con el propósito de obtener una visión radiográfica de los órganos abdominales, se solicitó un estudio radiológico simple de abdomen, en dos proyecciones: latero-lateral y ventro-dorsal (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Proyección latero-lateral. No se delimita con claridad la zona renal. Se observa una zona de mediana a baja densiad radiográfica consecuente con acúmulo de líquido o sangre. Gran fondo del estómago y antropílorico muy dilatados pero en posición. Gas intestinal en cantidad. Colon desplazado ventralmente por un posible problema a nivel sublumbar.
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Figura 2. Proyección ventro-dorsal. Zona difusa de densidad radiográfica media a baja que desplaza intestino delgado y grueso hacia el plano derecho. Sombra vesical inaparente.
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La sintomatología clínica y el estudio radiológico aconsejaron realizar una laparotomía con finés diagnósticos, para lo cual se procedió a preparar al paciente, depilando y desinfectando ampliamente la zona abdominal ventral.
El plan anestésico incluyó una premedicación con Atropina Sulfato (R) en dosis de 0,04 mg/kg peso corporal y Cloropromazina Clorhidrato 0,2 mg/kg peso corporal. Se instaló un equipo de mariposa(1) desechable y estéril, calibre 23 G para administración endovenosa, en la vena cefálica a través del cual se comenzó la fluidoterapia de mantención, para la intervención quirúrgica, con Suero Ringer Lactato(R) en dosis de 10 ml/kg por hora de intervención. La inducción se realizó con Tiopental Sódico(R) en dosis de 10 mg/kg peso corporal.
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Se realizó una incisión mediana retroumbilical desde la cicatriz umbilical hasta el borde anterior del pubis, con la finalidad de abordar la zona abdominal media y posterior, sin complicaciones hemorrágicas de la pared.
El contenido visceral apareció cubierto en su totalidad por el gran epiplón. Al reflejarlo en sentído craneal fue posible observar algunas asas intestinales y la vejiga urinaria contraída y de aspecto congestivo que mostraba en su zona apical un divertículo conformado por mucosa vesical, en cuyo extremo se observó una zona de ruptura a través de la cual salía un flujo de orina a presión al ejercer compresión manual (Fig. 3). Se procedió de inmediato a reparar la solución de continuidad de la mucosa vesical con catgut crómico 4/0, mediante sutura Lembert (Wingfield y Rawlings, 1979) sustentada en la submucosa y luego el divertículo traumático, cerrando el defecto de la capa muscular y serosa mediante sutura Halsted, que es invaginante y provee una buena resistencia frente a la posible distensión vesical (Wingfield y Rawlings, 1979).
Figura 3. La flecha muestra el flujo de orina que escapa a través de la ruptura en el extremo del divertículo vesical traumático (D), al ejercer presión sobre la vejiga |
Se continuó la exploración utilizando el colon descendente para contener las vísceras abdominales mediante su meso, desplazándolas hacia el plano derecho del abdomen. Así fue posible visualizar el riñón izquierdo, que presentaba un desgarro en su cápsula peritoneal originando una hemorragia de regular magnitud. No se observaban alteraciones ureterales. Se suturó el defecto en la cápsula renal izquierda mediante sutura en U horizontal (Pérez, 1975) con catgut crómico 4/0 (Fig. 4) y una vez comprobada la efectividad de la hemostasis se procedió a desplazar el contenido visceral abdominal hacia el plano izquierdo de la cavidad mediante el meso del duodeno descendente.
Figura 4. La flecha indica la sutura hemostática en la solución de continuidad de la cápsula renal. |
El riñón derecho no mostraba alteraciones y sólo era anormal una zona de hematoma sublumbar que se extendía desde el lado izquierdo atravesando la línea media. No observando otras lesiones en la región, se procedió al cierre de la cavidad abdominal mediante tres planos de sutura, peritoneo y muscular, intradérmica y piel.
El post-operatorio incluyó antibiótico-terapia y reposo en confinamiento. El curso de la afección posterior a la intervención fue favorable, desaparecieron el dolor, los tenesmos y la hematuria y se observó una función normal de eliminación de orina. Las suturas dérmicas se extrajeron a los 10 días. Se realizaron dos controles posteriores, a los 20 y 40 días, en los que se comprobó clínicamente una buena condición general considerándose el paciente totalmente recuperado.
El trauma renal en felino tiene características particulares derivadas de la anatomía de la especie. La movilidad de los riñones en relación al camino reduce las posibilidades de injurias graves; la inserción de los riñones a la pared corporal es laxa, lo que disminuye la frecuencia y gravedad de las hemorragias retroperitoneales (Catcott, 1975). Los vasos superficiales de la cápsula renal del felino favorecen la formación de hematomas subcapsulares y su ruptura las hemorragias hacia la cavidad abdominal y la infiltración de sangre alrededor del pedículo renal y hacia el área sublumbar, constituyendo un hematoma de tamaño considerable que puede obstaculizar la normal función renal y generar gran dolor (Pratt, 1983).
La sospecha de ruptura de cápsula renal es indicatoria de laparotomía de urgencia y es imprescindible realizar suturas hemostáticas en cualquier defecto de la cápsula renal (Pratt, 1983).
El caso descrito evidencia que pueden presentarse graves lesiones traumáticas internas sin sintomatología clínica evidente. El examen radiológico fue de primordial importancia para una rápida y documentada decisión quirúrgica. En este caso la laparotomía exploratoria, además de técnica diagnóstica, permitió el tratamiento adecuado para solucionar el problema.
CATCOTT, E.J. Feline medicine and surgery. 2nd ed. Santa Barbara, Cal., American Veterinary Publications, 1975. |
PÉREZ, L.A. Síntesis de los tejidos blandos. 2a ed. Santiago. Facultad de Medicina Veterinaria. Universidad de Chile, 1975. |
PRATT, P.W. Feline Medicine. Santa Bárbara., Cal., American Veterinary Publications, 1983. |
WINGFIELD, W.E., C.A. RAWLINGS. Small animal surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1979. |
Recibido diciembre 1985, aprobado mayo 1986. |