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En los últimos años los felinos domésticos han evidenciado una creciente importancia como ani­males de compañía, manifestada a nivel de la práctica en animales pequeños y en particular de la cirugía, por un marcado incremento en la de­manda de atención médica para diversas patolo­gías que no era frecuente observar hace algunos años.

La rutina quirúrgica de una casuística consti­tuida en su mayoría por cirugía cosmética, pro­gramada tanto para el control de la natalidad co­mo de ciertos hábitos conductuales desagrada­bles, y por una cirugía terapeútica de tejidos blandos, se ha visto alterada por un progresivo aumento de los casos derivados de traumatismos de los tejidos duros, que ha requerido de solucio­nes eficientes y económicas, lo que ha obligado a los cirujanos a desarrollar una ortopedia especia­lizada en fracturas del felino.

El problema ha sido abordado partiendo de los siguientes puntos básicos generales.

La corrección de una fractura consta de una fase de reducción, en la cual se reubican los fragmentos óseos en una posición lo más cercana a la anatomía normal, seguida de una fijación que inmoviliza el segmento así redu­cido en forma rígida pero atraumática (De­nny, 1979). Los métodos de reducción cerrada y fijación externa tienen una aplicación limitada a las fracturas de las zonas distales a las articulacio­nes húmero-radio-cubital y tibiotarsal, no sien­do en absoluto apropiados a las regiones más próximales de las extremidades, en particular húmero y fémur (Denny, 1979). Los métodos de reducción abierta y fijación interna aplicados con éxito en caninos, per­miten una reducción precisa bajo control di­recto del cirujano, estableciendo una fija­ción rígida de la zona, que favorece la osteo­génesis y acorta el período de reparación (Whittick, 1974). El implante de las placas de osteosíntesis pre­senta el inconveniente de tener que despejar el hueso del periósteo y a veces de inserciones musculares, para su aplicación y utilizar un gran número de tornillos para brindar una buena fijación, lo que significa un trauma im­portante que aumenta el riesgo de infección y requiere de instrumental especial (Pérez y Cols., 1983). Entre los clavos de osteosíntesis, el clavo in­tramedular de Steinmann es el más versátil por su diseño, variados tamaños y diferentes tipos de extremos (Arnoczky, 1983). Además de requerir un mínimo de instrumental espe­cial para su aplicación. Un ensayo realizado en fracturas del fémur en caninos constituyó por sus resultados, un ele­mento de elección para el tratamiento de di­chas fracturas (Pérez y Cols., 1983). El alambre de osteosíntesis es adecuado para controlar fragmentos óseos mediante 'cercla­ges'*  dando más estabilidad a la fijación intra­medular en el canino (Leighton, 1983). En el felino, el canal medular de sus huesos largos podría ser fácilmente llenado por el clavo, proporcionando gran estabilidad a la fijación (Bojrab, 1983).

Basados en los argumentos expuestos, elegi­mos el clavo de Steinmann con el propósito de comprobar su eficacia en las fracturas de mayor incidencia en las extremidades del felino que son las femorales, en las que sólo es posible un trata­miento quirúrgico.

__________ Nota

*

Cerclage: Alambre para osteosíntesis colocado alrededor del hueso, conformando una ligadura metá­lica que se anuda en forma sólida, dando sostén a los fragamentos.

Material y métodos

Para realizar este estudio la casuística fue se­leccionada de los pacientes del Servicio de Ciru­gía de Animales Pequeños, de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Chile.

Se eligieron 12 pacientes, 10 machos y 2 hem­bras con fracturas que afectaban al fémur y cuyas edades variaban entre 3,5 meses y 4,5 años.

Los pacientes fueron premedicados con Atro­pina Sulfato® en dosis de 0,04 mg por kg de pe­so corporal y con Clorpromazina Clorhidrato 0,2 mg por kg de peso corporal.

La anestesia general se indujo con Tiopental Sódico® en dosis de 10 mg por kg de peso cor­poral y se mantuvo de acuerdo con la edad y es­tado general de cada paciente, administrando Metoxifluorano (Penthrane®) o Fluotano (Ha­lotano®) (Fluothane®) mediante una máqui­na de anestesia Foregger.

La elección del clavo de Steinmann apropiado para cada fractura se hizo tomando en cuenta el diámetro del canal medular del hueso, medido en las radiografías diagnósticas.

El instrumental estuvo constituido por un equipo básico de cirugía ortopédica, siendo los únicos elementos especiales el mango conductor de Jacob y el cortaclavo. La ropa de campo, cua­tro paños cerrados y uno fenestrado, fue comple­tada con un trozo de tejido tubular de longitud de la extremidad comprometida.

Técnica Quirúrgica

Con el paciente bajo anestesia general y la zona operatoria ampliamente depilada y desinfecta­da, se procedió a colocar el tejido tubular (o zo­quete) en la parte distal de la extremidad, cubriéndola hasta la rodilla, delimitando la región operatoria mediante paños de campo.

La incisión en piel se realizó a lo largo del borde cráneo lateral de la diáfisis del fémur, des­de el trocanter mayor a la rótula. Esta incisión se continuó en profundidad a través del tejido adi-poso subcutáneo y la fascia superficial del muslo, seccionando luego la fascia lata a lo largo del bor­de anterior del músculo bíceps femoral (Fig. 1). La retracción caudal del músculo bíceps fe­moral y anterior del músculo vasto lateral permi­ten visualizar la diáfisis femoral y alcanzar al foco de fractura (Fig. 2).

Figura 1. Una vez realizada la incisión en piel, a lo largo del borde cráneo lateral de la diáfisis del fémur, se procede a continuar seccionando mediante tijeras quirúrgicas la fascia superficial del muslo y la fascia lata, a nivel del borde anterior del músculo biceps femoral (Caso Nº 12).

Figura 2. La retracción caudal del músculo biceps femoral y craneal del músculo vasto lateral permite visualizar el foco de fractura, y el cabo distal aislado y expuesto. (Caso Nº 12).

Las condiciones del foco fracturario depen­dían de la magnitud del trauma causal. Los ca­bos óseos fracturados se aislaron y se exteriori­zó el cabo proximal. Luego se introdujo a través de su canal medular un extremo trocar del clavo de Steinmann, dirigiéndolo mediante el mango conductor de Jacob hasta hacerlo emerger a ni­vel de la zona glútea, a través de la fosa tro­cantérica del fémur (Fig. 3).

Figura 3. Introducción del clavo de Steimann en el cabo proximal del fémur, median­te el conductor de Jacob. El extremo del clavo sale a nivel de la zona glútea. (Caso Nº 12).

A continuación se cambió el conductor de Jacob, aplicándolo en el extremo que sobresale en la zona glútea y traccionando el clavo para dejar su extremo distal oculto en el canal me­dular (Fig. 4).

Figura 4. El conductor de Jacob se ha cambiado al extremo del clavo que emerge en la zona glútea y lo ha introducido en el canal medular del cabo distal. Se observan dos 'cerclages' de alambre protegiendo las fisuras. (Caso Nº12)

En este momento se enfrentaron ambos ca­bos óseos fracturados, reconstituyendo el eje mayor del fémur permitiendo así el paso del extremo del clavo que se encontraba en la cavidad medular proximal hacia la cavidad me­dular del cabo distal, hasta llegar a la epífisis femoral distal. Se verificó la correcta ubica­ción del clavo mediante palpación superfi­cial del fémur, presionándolo para compro­bar la solidez de la inmovilización y se proce­dió a reconstituir los planos anatómicos su­turando las fascias, el celular subcutáneo y la piel.

Mediante control radiológico se comprobó la correcta aplicación del clavo y se corrigió cual­quier defecto en su implantación. Finalmente mediante un cortaclavo, se seccionó el segmento del clavo sobresaliente, de manera que la piel cu­briese totalmente el extremo (Fig. 5).

 

Figura 5. Sección del segmento de clavo que sobresale de la piel mediante el cortaclavo. Se observa la sutura de piel ya terminada. (Caso Nº 12).

Figura 6. Radiografía diagnóstica de la fractura del caso Nº 12. Técnica: Radiografías en proyección ventro-dorsal de pélvis y fémur. Valores del equipo: 100 mA; 60 Kv; t = 0,10. Distancia foco-película = 80 cm.

Figura 7. Radiografía control posterior a la implanta­ción del clavo que indica la necesidad de retroceder el clavo porque está comprometiendo la zona articular. Técnica: Radiografía en proyección ventro-dorsal de pélvis y fémur. Valores del equipo: 100 mA; 60 Kv; t = 0,10. Distancia foco-película = 80 cm.

Resultados y discusión

Los resultados obtenidos se resumen en el cuadro 1.

CUADRO 1 DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EDAD, SEXO, ZONA DE FRACTURA Y RECUPERACIÓN POST OPERATORIA

CASO Nº

EDAD

SEXO

ZONA DE FRACTURA

Rescuperación

OSEA

FUNCIONAL

1

2 años

M

Tercio Superior

Buena

Buena

2

6 meses

M

Tercio Medio

Buena

Buena

3

7 meses

M

Tercio Inferior (conminuta)

Buena

Buena

4

3 años

H

Tercio Medio (conminuta)

No controlada

Buena

5

3 años

M

Tercio Superior

Buena

Buena

6

1 año 8 meses 

M

Tercio Inferior

Buena

Buena

7

3,5 meses

M

Tercio Medio

Buena

Buena

8

7 meses

M

Tercio Medio

Buena

Regular

10

1 año

H

Tercio Medio

Buena

Buena

11

1 año

M

Tercio Medio

Buena

Buena

12

3,5 años

M

Tercio Medio

Buena

Buena

Se apreciaron dos signos de recuperación de la fractura: 1) La reparación ósea o consolidación de la fractura, determinada mediante controles radiológicos a los 40 días post-operatorios. Se consideró buena cuando se observó la formación de un sólido callo de fijación. 2) La recuperación funcional, signo clínico que se consideró bueno cuando el paciente recuperó su deambulación normal, y regular cuando presentó un apoyo de­fectuoso o con cierta dificultad.

Del total de los pacientes intervenidos la re­paración funcional fue buena en 11 de los 12 ca­sos. El caso Nº8, considerado como de recupe­ración regular, correspondió a un felino de 7 me­ses en el cual el trauma provocó una fractura do­ble de la diáfisis con gran destrucción distal de te­jidos blandos y sin vitalidad. Sin embargo, a los 40 días post-operatorios el animal mostró una re­paración ósea buena con recuperación de la diá­fisis femoral perdida, pero manifestando todavía déficit funcional en la zona distal debido al trau­ma en sus estructuras que determinó un apoyo defectuoso a la extremidad.

El caso Nº4 correspondió a un paciente que a los 15 días desapareció de su casa por lo que no hubo control radiológico a los 40 días.

En la casuística considerada, la mayor la de la fracturas se presentaron en el tercio medio del fémur (8 fracturas), siendo menor la frecuencia de los tercios superior e inferior.

En todos los casos estudiados, la zona de me­nor resistencia al trauma fue la del centro de la diáfisis femoral, siendo estas fracturas las de me­nor dificultad en su corrección quirúrgica, debido a que los cabos óseos son de más fácil exposición ya que no existen estructuras que dificulten la re­ducción y fijación. Las fracturas de los tercios ex­tremos presentaron mayores problemas por la exigua longitud de uno de los cabos, lo que di­ficultó su reducción y fijación.

En las fracturas del tercio superior la presencia del nervio ciático y de una profusa irrigación hizo laboriosa y difícil la exteriorización del cabo pro­ximal. En las fracturas del tercio inferior, al abo­car el cabo distal se corrió el peligro de dañar la articulación fémoro-tibio-rotuliana que po­dría conducir a anquilosis de la rodilla.

Los tiempos quirúrgicos de mayor riesgo co­mienzan con la exteriorización del cabo proxi­mal, en la cual se puede dañar el nervio ciático, la arteria femoral o seccionar inserciones mus­culares. La introducción ascedente del clavo en el canal medular del cabo proximal, si no rnantie­ne un ángulo de inclinación adecuado podría lesionar el, nervio ciático y la red vascular que ro­dea la articulación coxofemoral. La propulsión del clavo en la cavidad medular del cabo distal puede ser excesiva y comprometer el cartílago articular distal, dañándola, e incluso producir anquilosis de la articulación de la rodilla.

Es conveniente recordar que las radiogra­fías diagnósticas no siempre muestran la exis­tencia de fisuras longitudinales que es preci­so reforzar mediante 'cerclages' para evitar la ruptura longitudinal del hueso.

Una buena propiedad de esta técnica qui­rúrgica es el absoluto y directo control del fo­co de fractura que permite efrninar fragmen­tos óseos cortantes y sin irrigación (fuente de fo­cos de secuestro y osteomielitis), así como permi­tir la liberación del nervio ciático que en ocasio­nes se encuentra comprimido y traccionado por los cabos óseos desviados.

El control radiográfico se realizó a los 40 días y el implante fue extraído fácilmente mediante tracción del segmento de clavo que emergía a tra­vés de la fosa trocantérica.

La aplicación del clavo de Steinmann en estos permitió obtener las siguientes conclusiones:

La reparación de los tejidos blandos fue satis­factoria dentro de los 10 días post-operatorio, con ausencia de complicaciones locales.

La recuperación funcional del miembro afec­tado se produjo en los primeros 10 días post-ope­ratorio, lo que se manifestó por el uso normal de la extremidad en el momento de la extracción de las suturas cutáneas.

La fijación interna fue un excelente método de inmovilización para el felino, usualmente di­fícil de mantener en reposo.

El clavo de Steinmann es un implante econó­mico y eficiente, de aplicación y extracción sen­cilla, el cual fue bien tolerado por los felinos. Su forma y grosor adecuado impidió su rotación llenando totalmente el canal medular.

 

Referencias

ARNOCZKY, S.P. Intramedullary Pins: The 'Silver Arrow' of Orthopedics. In: Scientiñc Proceedings of the 50th Annual Meeting. American Animal Hospital Association. San Antonio, Texas. 1983.

BOJRAB, J.M. Current techniques in small animal sur­gery. Philadelphia. Pa. Lea and Febiger. 1983.

DENNY, H.R. A guide to canine orthopedics surgery. Oxford, Blackwell Scientific Publications. 1979.

LEIGHTON, R.L. A compendium of small animal sur­gery. Davis, California, Ventura Press. 1983.

PÉREZ, L.A., E. FLORES, G. GATTANEO. Tratamien­to de fractura del fémur en caninos mediante la im­plantación del clavo de Steinmann. Noticias Médico Veterinarias. Nº 1: 97-106, 1983.

WHITTICK, W. G. Canine orthopedics. Philadelphia. Pa. Lea and Febiger. 1974.